Judo Neko

Dane uczestnika wypoczynku

Imię (imiona) uczestnika

Nazwisko uczestnika

Data urodzenia uczestnika (dd-mm-rrrr)

Numer PESEL uczestnika

Miejsce zamieszkania uczestnika wypoczynku

Ulica i numer budynku

Numer lokalu

Miejscowość

Kod Pocztowy

Informacje dotyczące opiekunów uczestnika wypoczynku

Imiona i nazwiska rodziców

Numer telefonu rodzica

lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku

Numer telefonu drugiego rodzica

adres e-mail rodziców

Miejsce zamieszkania opiekunów uczestnika wypoczynku

W przypadku uczestnika niepełnoletniego. Dziennik Ustaw – 42 – Poz.

Ulica i numer budynku

Numer lokalu

Miejscowość

Kod Pocztowy

Pozostałe informacje

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku

w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie

na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary

Rok wykonania szczepienia przeciwko tężcowi (rrrr)

Rok wykonania szczepienia przeciwko błonicy (rrrr)

Rok wykonania szczepienia przeciwko durowi (rrrr)

Inne szczepienia

Nazwa sekcji

Szkoła, w której trenujesz judo

Skąd dowiedzieliście się o obozie

Zgody

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w powyższym formularzu. Podanie danych jest dorowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania oraz wygenerowania karty kwalifikacyjnej. Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawienia i żadania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Uczniowski Klub Sportowy Neko z siedziba w Warszawie przy ul Przy Agorze 16A/6

Wyrażam zgodę na umieszczanie fotograii na stronie internetowej klubu i mediach społecznościowych

Formularz został poprawnie wysłany.
Karta obozowa, dokumenty oraz dalsze instrukcje zostały wysłane na podany adres e-mail.

Formularz nie został wysłany.
Osoba z tym numerem Pesel znajduje się już w bazie. Jeżeli poprzednio wypełniona karta jest błędna prosimy o kontakt.

Formularz zawiera błędy.
Błędny numer pesel.

Formularz nie został wysłany.
Wystąpił błąd podczas próby wysłania maila. Sprawdź poprawność wprowadzonego adresu email.